序号

　　项目编码

　　项目名称

　　项目内涵

　　除外

　　内容

　　计价
单位

　　价格
（元）

　　计价说明

　　医疗保险、工伤保险支付类型

　　1

　　310510001

　　调合

　　每牙

　　3.6

　　完全支付

　　2

　　310510002

　　氟防龋治疗

　　包括局部涂氟、氟液含漱、氟打磨

　　特殊

　　材料

　　每牙

　　12

　　完全支付

　　3

　　310510003

　　牙脱敏治疗

　　包括氟化钠、酚制剂等药物

　　高分子脱敏剂

　　每牙

　　6

　　使用激光脱敏仪加收100%

　　完全支付

　　4

　　310510004

　　口腔局部冲洗上药

　　含冲洗、含漱、牙周袋内上药、粘膜病变部位上药

　　特殊

　　药物

　　每牙

　　6

　　完全支付

　　5

　　310510005

　　不良修复体拆除

　　包括不良修复体及不良充填体

　　每牙

　　18

　　完全支付

　　6

　　310510006

　　牙开窗助萌术

　　包括各类阻生恒牙

　　每牙

　　36

　　完全支付

　　7

　　310510007

　　口腔局部止血

　　包括各种口腔内局部出血的清理创面、填塞或缝合

　　特殊填塞或止血材料

　　每牙

　　9.6

　　完全支付

　　8

　　310510008

　　激光口内治疗

　　包括1．根管处置；2．牙周处置；3．各种斑、痣、小肿物、溃疡治疗

　　每部位

　　18

　　视病变范围增大加收50%

　　完全支付

　　9

　　310513001

　　洁治

　　包括超声洁治或手工洁治，不含洁治后抛光

　　每牙

　　3.6

　　完全支付

　　10

　　310508003

　　义齿压痛定位仪检查

　　每牙

　　10

　　完全支付

　　11

　　310508004

　　触痛仪检查

　　次

　　15

　　完全支付

　　12

　　330604012

　　颌骨隆突修整术

　　腭隆突、下颌隆突、上颌结节肥大等分别参照执行

　　次

　　148.5

　　完全支付

　　13

　　330604013

　　上颌结节成形术

　　不含取皮术

　　创面用材料、固定材料

　　次

　　135

　　完全支付

　　14

　　330607012

　　颏部截骨前徙舌骨悬吊术

　　颏部各种类型的截骨前徙、舌骨下肌群切断、舌骨阔筋膜悬吊术、骨内坚固内固定术、植骨术分别参照执行；不含骨切取、取阔筋膜术

　　特殊

　　材料

　　次

　　1125

　　完全支付

　　15

　　330607014

　　颧骨颧弓成型术

　　矫正颧骨颧弓过宽或过窄畸形的截骨、骨内坚固内固定术、植骨术分别参照执行；不含骨切取

　　特殊

　　材料

　　单侧

　　1219

　　限疾病治疗患者。医疗保险部分支付、工伤保险完全支付。