关于开展医保领域打击欺诈骗保

　　专项整治工作的通知

　　琼医保〔2023〕94号

　　 

　　各市、县、自治县医保局、人民检察院、公安局、财政局、卫生健康委、医保服务中心：

　　现将《海南省2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》印发给你们，请遵照执行。

　　 

　　 

　　海南省医疗保障局    海南省人民检察院 

　　 

　　海南省公安厅          海南省财政厅

　　

　　海南省卫生健康委员会   海南省医疗保险服务中心

　　2023年5月26日

　　 

　　（此件主动公开）

　　

　　 

　　海南省2023年医保领域打击欺诈骗保

　　专项整治工作方案

　　 

　　为贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府决策部署，组织实施医保基金监管安全规范年行动，坚决刹住违法违规使用和骗取医保基金势头，根据《国家医保局 最高人民检察院 公安部 财政部 国家卫生健康委关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》（医保发〔2023〕15号）精神和省纪委办公厅《关于医疗领域违规使用和骗取医保基金问题廉政风险的提示》要求，省医保局联合省人民检察院、省公安厅、省财政厅、省卫生健康委、省医保服务中心在全省范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，严厉打击各类欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全，制定本方案。

　　一、总体要求

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和习近平总书记关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神，以及省委、省政府决策部署，忠实履职，密切配合，深入开展专项整治，严肃查处欺诈骗保行为，严厉打击违法犯罪分子和团伙，在全省医保领域形成较强震慑效应。注重发挥监管合力，进一步完善制度规范，健全监管机制，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好人民群众的根本利益。

　　二、基本原则

　　（一）坚持问题导向。聚焦党中央、国务院和省委、省政府重点关注以及人民群众反映强烈的突出问题，聚焦省纪委提示的医疗机构蓄意骗保、医保审批存在漏洞、监管人员失职失责、监管制度不落实等问题，聚焦基金监管重点难点问题，着力打击超越底线、屡禁不止的欺诈骗保行为，不断提升基金监管工作质量和效益。

　　（二）坚持信息赋能。以全国统一的医保信息平台为依托，筛查分析可疑数据线索，不断完善非现场监管与现场监管有机结合的整体布局。建立部门间数据共享与研判机制，精准打击各类欺诈骗保行为。

　　（三）坚持协调联动。统筹监管资源，明确责任分工，加强各部门间的协同配合和各层级间的上下联动，完善各司其职、各负其责、相互配合、齐抓共管的协同监管机制。

　　三、组织领导及职责分工

　　根据工作要求，成立海南省医保领域打击欺诈骗保专项整治工作领导小组，负责专项整治工作的筹划、部署、组织、指导和实施等；领导小组办公室设在省医疗保障局，承担领导小组日常工作。领导小组办公室主任由省医疗保障局分管基金监管的领导担任，办公室成员由领导小组成员单位有关处室负责同志担任。领导小组办公室成员需要调整的，由所在单位向领导小组办公室报备。具体名单如下：

　　组      长：贾  宁  省医疗保障局党组书记、局长

　　               邱利军  省人民检察院党组副书记、副检察长

　　               刘海志  省公安厅党委委员、副厅长

　　               刘  勇  省财政厅党组副书记、副厅长

　　               陈少仕  省卫生健康委员会党委委员、副主任

　　               周  俊  省医疗保险服务中心党组书记、主任

　　办公室主任：谢江波  省医疗保障局党组成员、副局长

　　成      员：杜  艳  省医疗保障局基金监管处处长

　　               谷  翔  省人民检察院第一检察部检察官

　　               林  岳  省公安厅刑警总队侵财大队负责人

　　               申志耘  省财政厅社保处正处级干部

　　               胡玉蕾  省卫生健康委员会综合监督处处长

　　               陈秀豪  省医疗保险服务中心社会保险稽核处处长

　　               何小波  省医疗保障局基金监管处二级主任科员

　　               韩  刚  省医疗保障局基金监管处三级主任科员

　　各部门要在领导小组的指导下，依法依职责开展专项整治工作，确保整治效果。医保部门负责牵头开展专项整治，选派精干力量，强化技术手段，对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监督，依法查处违法使用医疗保障基金的行为，及时向有关行政主管部门移交医保领域违法行为线索，指导各市县医保部门做好行刑衔接、行纪衔接工作。检察机关负责依法审查逮捕、审查起诉各类欺诈骗保犯罪案件，并对相关案件办理实施法律监督。公安部门负责完善医保领域办案指引，规范办案流程，加强打击欺诈骗保专业队伍建设，严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，对医保领域不构成刑事处罚的犯罪嫌疑人需要行政处理的，依法移送医保部门。财政部门依职责对医保基金使用管理情况实施监督，协助完成医疗收费电子票据查验等。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，督促医疗机构规范诊疗行为；根据核实的情况，对医疗机构和相关人员的违法行为依规依法处理。医保经办机构负责督促定点医药机构落实协议管理有关要求，强化日常监督检查，综合运用智能审核、第三方审查、现场稽核等方式，加强费用审核结算。各部门要建立健全协同监管机制，强化线索排查和案件情况通报，健全重大案件同步上案和挂牌督办制度，推动行政执法和刑事司法深度衔接。

　　四、工作举措

　　（一）聚焦整治重点。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》中有关规定，对“假病人”“假病情”等欺诈骗保行为进行重点打击。一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。对骨科、血液净化、心血管内科领域，各市县医保局要依据国家医保局下发的专项检查工作指南，全面排查整治属地定点医疗机构相关领域存在的欺诈骗保行为，其中省属医疗机构原则上由省医保局负责排查整治；对检查、检验、康复理疗领域，通过省级飞检、专项检查、专案核查等，依法查处欺诈骗保典型案例，及时总结检查工作经验。二是聚焦重点药品、耗材。依托现有的医保信息平台，对2022年全省医保结算费用排名靠前重点药品耗材 (附件1)的基金使用情况进行监测，重点关注出现异常增长的药品、耗材等，分析其中可能存在的欺诈骗保行为，下发市县医保局进行核查。三是聚焦诱导住院、虚假就医、伪造医学文书、医保药品倒卖等重点行为。特别要针对异地就医、门诊统筹等政策实施后容易发生的违法违规行为 (附件2)，严厉打击涉嫌违法违规的机构和团伙，采取加大处罚力度、增加检查频次等措施强化监管。四是聚焦医保监督执法工作中的薄弱环节。全面排查整治监管机构职责不清晰、制度不落实等突出问题，监管人员有法不依、执法不严等失职行为，以及医疗机构内控机制不健全、行业规范不完善等管理漏洞。

　　（二）强化大数据监管。积极申报参加国家医保局大数据监管试点，应用大数据模型筛查可疑线索，探索建立非现场监管和现场监管有机结合的监管新模式；加强医保智能监管系统结果应用，重点关注各阶段高频违规规则类型和具体项目，有针对性的开展筛查分析，精准锁定问题线索，下发市县医保局核查。各市县要落实“谁核查、谁负责”要求，安排专人认真完成国家和省局下发的核查任务，逐条核查、逐条反馈、逐级上报。加强部门间数据共享运用，打破数据壁垒，不断强化数据赋能，提升精准化、智能化水平。

　　（三）加强宣传曝光和舆情监测。各部门要结合专项整治工作重点及进展，梳理总结典型经验，曝光典型案例，对做出行政处罚和党纪政务处理的案例要坚决曝光，强化警示震慑。采取观看警示教育片、参观廉政教育基地、旁听职务犯罪庭审等方式，加强医保监管机构廉洁从政和医疗机构廉洁从业教育，筑牢防腐拒变和依法经营的思想防线。各级要建立舆情应对机制，做好舆情风险评估，制定舆情应对预案，对有重大舆情风险的要及时处置并上报。

　　（四）健全长效机制。各部门要将完善医保基金监管制度机制贯穿专项整治工作始终，制定有效措施，不断健全打击欺诈骗保长效机制。要强化信息共享、案情通报，完善一案多查、一案多处工作机制，健全重大案件联合挂牌督办制度。对涉嫌欺诈骗保违法违纪的案件，要及时移送司法、纪检等部门，强化联合惩戒。

　　五、工作安排

　　（一）启动整治工作。六部门联合下发关于开展打击欺诈骗保专项整治工作的通知，召开2023年全省医保领域打击欺诈骗保专项整治工作会议，对整治工作进行动员部署。(2023年5月10日前完成)

　　（二）开展集中整治。聚焦重点领域、重点药品耗材、重点行为、重点环节，通过线索核查、联合侦办、督查督导等“集群”行动，依纪依法依规组织开展打击欺诈骗保专项整治工作。(2023年12月底完成)。

　　（三）开展行业治理。结合开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育、医保基金监管领域廉洁文化建设三年行动，突出抓好法纪教育、调查研究、检视整改、建章立制等关键环节步骤，下大力气解决医保系统内党性观念不纯、能力素质偏弱、担当作为不够、工作作风漂浮、法纪意识淡薄等方面的突出问题，以专项整治工作实践检验行业治理成效，持续推动行业风气向好转变。健全完善监督执法体系，规范行政执法裁量权，全面推进严格规范公正文明执法，适时开展行政执法督察。(2023年12月底完成)

　　（四）加强总结上报。各级医保部门要及时梳理专项整治进展情况，分析典型案例，加强经验总结并及时上报。按季度填报医保基金工作情况统计表，2023年12月全面总结汇报专项整治行动情况。(2023年12月20日前完成)

　　六、工作要求

　　（一）加强组织领导。各级医保、检察、公安、财政、卫生健康部门要充分认识开展专项整治的重要性，加强协调联动，有力打击欺诈骗保行为。专项整治工作领导小组要搞好工作统筹，明确整治重点，细化责任分工，严肃工作纪律，确保依法忠实履职。各市县要结合实际制定专项整治工作方案，并成立相应的领导机构。

　　（二）深化部门联动。要充分发挥各部门优势，强化部门合力，加强线索排查、案件移送、联查联办、情况通报等。要加强与纪检监察部门的衔接配合，积极移交涉嫌腐败相关问题线索，推进打击欺诈骗保、纠正医药领域不正之风与腐败问题一体纠治。

　　（三）强化责任落实。要压实工作责任，建立健全评价考核机制。省医保局将把专项整治工作开展情况与市县高质量发展综合考核相衔接，对积极作为、成效显著的地方予以通报表扬，对进展缓慢、敷衍塞责的地方予以督导落实。

　　省医疗保障局联系人：杜艳  0898-66752083

　　省人民检察院联系人：谷  翔0898－65315017

　　省公安厅联系人：林  岳0898-68835215

　　省财政厅联系人：申志耘0898－68531776

　　省卫生健康委联系人：胡玉蕾0898－65308701

　　省医保服务中心联系人：陈秀豪  0898-65251201

 

　　附件:1.2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材

　　2.重点违法违规行为

　　
附件1

 

　　2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材

 

　　

西药	序号	医保药品代码 　　(前14位)	药品名称	剂型
	1	XB05AAR021B001 　　XB05AAR021B002 　　XB05AAR021B005	人血白蛋白	注射剂
	2	XC10AAA067A001	阿托伐他汀	口服常释剂型
	3	XC08CAX066A011 　　XC08CAX066A010	硝苯地平 　　硝苯地平Ⅰ 　　硝苯地平Ⅱ 　　硝苯地平Ⅲ 　　硝苯地平Ⅳ	缓释控释剂型
	4	XL01XCB194B002	贝伐珠单抗	注射剂
	5	XL01XEA298A001	甲磺酸奥希替尼片	片剂
	6	XJ01DDT081B001 　　XJ01DDT081B013 　　XJ01DDT081B003 　　XJ01DDT081B011 　　XJ01DDT081B028	头孢哌酮舒巴坦	注射剂
	7	XL01XCQ110B001	曲妥珠单抗	注射剂
	8	XJ01CRP018B001 　　XJ01CRP018B014	哌拉西林他唑巴坦	注射剂
	9	XA10AEG025B002	甘精胰岛素	注射剂
	10	XB01ACL190A001	氯吡格雷	口服常释剂型

　　

　　

西药		序号		医保药品代码 　　(前14位)		药品名称	剂型
		11		XC08CAA187A001 　　XC08CAA187A025		氨氯地平	口服常释剂型
		12		XN07XXD221B002		丁苯酞氯化钠	注射剂
		13		XC08CAZ067A001		左氨氯地平 　　(左旋氨氯地平)	口服常释剂型
		14		XA10BKD256A001		达格列净片	片剂
		15		XN07CAB046B002		倍他司汀	注射剂
		16		XJ01DHM046B001 　　XJ01DHM046B028		美罗培南	注射剂
		17		XA10ADM080B002		门冬胰岛素30	注射剂
		18		XN02AXD092B002		地佐辛注射液	注射剂
		19		XJ01DCT070B001 　　XJ01DCT070B013 　　XJ01DCT070B011 　　XJ01DCT070B026 　　XJ01DCT070B028 　　XJ01DCT070B003		头孢呋辛	注射剂
		20		XJ01DDT092B001 　　XJ01DDT092B013 　　XJ01DDT092B003 　　XJ01DDT092B011 　　XJ01DDT092B028		头孢噻肟	注射剂
		21		XC10AAR069A001		瑞舒伐他汀	口服常释剂型
		22		XC07ABM062A010		美托洛尔	缓释控释剂型
		23		XB01ACA056A012		阿司匹林	口服常释剂型 　　(不含分散片)
西药	序号		医保药品代码 　　(前14位)		药品名称			剂型
	24		XL04ADT002E001		他克莫司			口服常释剂型
	25		XJ01DDT104B001 　　XJ01DDT104B011 　　XJ01DDT104B028		头孢唑肟			注射剂
	26		XL01XCP138B002		帕妥珠单抗			注射液
	27		XC02CXY168B002		银杏叶提取物			注射剂
	28		XJ01CRA042B001 　　XJ01CRA042B013 　　XJ01CRA042B003 　　XJ01CRA042B011		阿莫西林克拉维酸			注射剂
	29		XL04ACS271B002		司库奇尤单抗			注射液
	30		XA02BAF006B001 　　XA02BAF006B003 　　XA02BAF006B014		法莫替丁			注射剂

　　 

　　

中成药	序号	医保药品代码 　　(前11位)	药品名称
	1	ZA12BAF0354 　　ZA12BAF0357 　　ZA12BAF0351 　　ZA12BAF0352 　　ZA12BAF0349	复方丹参片 　　(丸、胶囊、颗粒、滴丸) 　　口服常释剂型
	2	ZA12AAN0052 　　ZA12AAN0053 　　ZA12AAN0054	脑心通丸 (片、胶囊)
	3	ZA12AAS0340	麝香保心丸
	4	ZA07AAA0061	安宫牛黄丸

　　 

　　

中成药	序号	医保药品代码 　　(前11位)	药品名称
	5	ZA04BAL0020	蓝芩口服液
	6	ZA09FAJ0472 　　ZA09FAJ0473	金水宝片 (胶囊)
	7	ZA09FAB0148	百令胶囊
	8	ZA12HAZ0411	注射用血塞通 (冻干)
	9	ZA12BAX0110	香丹注射液
	10	ZA09BAA0005	阿胶
	11	ZA09HAC0221	参松养心胶囊
	12	ZA12AAT0239 　　ZA12AAT0240	通心络片 (胶囊)
	13	ZC01AAH0222 　　ZC01AAH0224	华蟾素片 (胶囊)
	14	ZA09HAW0187 　　ZA09HAW0186 　　ZA09HAW0188	稳心片 (胶囊、颗粒)
	15	ZA04CAL0115 　　ZA04CAL0116 　　ZA04CAL0117	连花清瘟片 (胶囊、颗粒)
	16	ZA06BBQ0240 　　ZA06BBQ0238 　　ZA06BBQ0239	强力枇杷露 (胶囊、颗粒)
	17	ZA04BAP0061	蒲地蓝消炎口服液
	18	ZA06BCS0976	苏黄止咳胶囊

　　

　　

中成药	序号	医保药品代码 　　(前11位)	药品名称
	19	ZA16EAN0073	尿毒清颗粒
	20	ZA12CAD0087	丹红注射液
	21	ZA12HAY0555 　　ZA12HAY0552 　　ZA12HAY0556 　　ZA12HAY0549 　　ZA12HAY0553 　　ZA12HAY0554 　　ZA12HAY0550 　　ZA12HAY0560	银杏叶丸 　　(片、颗粒、胶囊、软胶囊、滴丸、口服液、酊)
	22	ZA12HAS0775	舒血宁注射液
	23	ZA09BAF0284	复方阿胶浆
	24	ZA04CAL0115 　　ZA04CAL0116 　　ZA04CAL0117	连花清瘟片 (胶囊、颗粒)
	25	ZA09CAL0264	六味地黄丸
	26	ZA12HAX0862 　　ZA12HAX0867 　　ZA12HAX0863 　　ZA12HAX0861 　　ZA12HAX0868 　　ZA12HAX0865	血塞通片 　　(颗粒、胶囊、软胶囊、滴丸、分散片)
	27	ZA12HAZ0412	注射用血栓通 (冻干)
	28	ZA06CAF0030 　　ZA06CAF0031	肺力咳胶囊 (合剂)
	29	ZA12DAQ0082	芪苈强心胶囊
	30	ZA12BAS0986	速效救心丸

　　

　　

中药饮片	序号	医保药品代码	药品名称
	1	T001400105	炒酸枣仁
	2	T001700368	黄芪
	3	T001500639	全蝎
	4	T001700174	党参片
	5	T001700173	当归
	6	T001100659	三七粉
	7	T001700805	北柴胡
	8	T000100043	茯苓
	9	T000600266	金银花
	10	T000200433	川贝母
	11	T001300123	天麻
	12	T001500736	防风
	13	T000100239	砂仁
	14	T000500672	枸杞子
	15	T001700294	人参片
	16	T001700643	太子参
	17	T001700724	麦冬

　　

　　

中药饮片	序号	医保药品代码	药品名称
	18	T001700535	红花
	19	T001200349	地龙
	20	T001500198	酸枣仁
	21	T001400719	丹参
	22	T001200177	蝉蜕
	23	T000100073	白术
	24	T001700031	川芎
	25	T001200132	法半夏
	26	T001300237	蜈蚣
	27	T001500760	羌活
	28	T000100614	阿胶珠
	29	T001700234	红芪
	30	T001800352	姜半夏

　　 

　　 

　　

　　

耗材	序号	医保医用耗材代码	三级分类 (部位、功能、品种)
	1	C10070116903000	血液灌流 (吸附)器及套装
	2	C02011300400004	磁定位治疗导管
	3	C10040116700000	血液透析滤过器
	4	C14030200502003	大血管 (≤7mm)封闭刀头
	5	C02051606502001	弹簧圈
	6	C02022100300000	冠脉导引导丝
	7	C02020700200000	切割球囊
	8	C14080318500009	可吸收性特殊理化缝线
	9	C02021000400000	冠脉导引导管
	10	C14080802200001	止血夹
	11	C11010517302003	电动腔镜切割吻/缝合器钉仓 (钉匣)
	12	C02021500400002	冠脉血管内超声诊断导管
	13	C11010317302002	腔镜切割吻/缝合器钉仓 (钉匣)
	14	C02020600200001	冠脉药物涂层球囊
	15	C03470511100000	骨水泥
	16	C10080117000001	血液透析器
	17	C02010900400013	磁定位诊断导管

　　

　　

耗材	序号	医保医用耗材代码	三级分类 (部位、功能、品种)
	18	C02020600200001	冠脉药物涂层球囊
	19	C02050100100006	颅内支架
	20	C14040100500000	等离子刀头
	21	C01040102600002	乳腺活检装置
	22	C10050116700000	连续性血液滤过器及套装
	23	C14231303900001	预充式导管冲洗器
	24	C02050100100005	颅内支架
	25	C02070600300000	造影导丝
	26	C11010817600002	单发结扎夹
	27	C02020600200001	冠脉药物涂层球囊
	28	C02071001500000	血管鞘
	29	C02040205800001	双腔起搏器
	30	C04030111801001	硬脑 (脊)膜补片

　　
附件2

 

　　重点违法违规行为

　　 

　　一、定点医疗机构

　　(1)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保资金；(2)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

　　(3)虚构医药服务项目；

　　(4)分解住院、挂床住院；

　　(5)不执行实名就医和购药管理规定，不核验参保人员医疗保障凭证；

　　(6)重复收费、超标准收费、分解项目收费；

　　(7)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

　　(8)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

　　(9)其他骗取医保基金支出的行为。

　　二、定点药店

　　(1)串换药品,将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、

　　医疗器械等,或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金

　　可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售，并纳入医保基金

　　结算；

　　(2)伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

　　(3)超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

　　(4)不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保障凭证，或明知购买人所持系冒用、盗用他人的,或伪造、变造的医保凭证 (社保卡)，仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等,并纳入医保基金结算；

　　(5)与购买人串通勾结，利用参保人医疗保障凭证 (社保

　　卡)采取空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等

　　支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算；

　　(6)为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算；

　　(7)其他骗取医保基金支出的行为。

　　三、参保人员

　　(1)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、

　　会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金支出；

　　(2)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

　　(3)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现

　　金、实物或者获得其他非法利益；

　　(4)其他骗取医保基金支出的行为。

　　四、职业骗保团伙

　　(1)违反医保政策，帮助非参保人员虚构劳动关系等享受医疗保障待遇条件，或提供虚假证明材料如鉴定意见等骗取医保资格；

　　(2)非法收取参保人员医保卡或医疗保险证件到定点医疗服务机构刷卡结付相关费用或套现；

　　(3)协助医院组织参保人员到医院办理虚假住院、挂床住院；

　　(4)其他骗取医疗保障基金支出的行为。

　　五、异地就医过程中容易发生的违法违规行为

　　(1)定点医疗机构对异地就医患者过度检查、过度诊疗；

　　(2)定点医疗机构利用异地就医患者参保凭证通过虚构病历等行为骗取医保基金；

　　(3)定点医疗机构以返利、返现等形式诱导异地就医患者住院套取医保基金；

　　(4)定点零售药店利用异地参保人员医保电子凭证套刷药品倒卖谋利、串换药品等行为。

　　

　　

原文链接：https://ybj.hainan.gov.cn/xxgk/tzgg/202306/t20230601_3427614.html
[免责声明] 本文来源于网络转载，仅供学习交流使用，不构成商业目的。版权归原作者所有，如涉及作品内容、版权和其它问题，请在30日内与本网联系，我们将在第一时间处理。